(一)事故經過
1987年7月14日11時15分,遼寧省某廠生產生活服務公司冷庫制冷工陳x x.發現儲氨罐液面計漏氣,便開始檢修。由于陳x x在液面計閥門沒有完全關閉的情況下,就拆卸液面計玻璃管I二端的壓緊螺帽,結果.由于內力和外力的共同作用,導致玻璃管爆破,使氨氣噴出,嗆入陳x x的呼吸道,經搶救無效,導致中毒死亡。這起事故的直接經濟損失為12735.85元。
(二)事故原因及教訓
(1)死者違章作業,沒有將液面計下端閥門完全關閉,便去拆卸液面計的壓緊螺帽,結果弄碎玻璃管,造成高壓氨噴出,這是事故的直接原因。作為一名有6年制冷作業工齡的六級老技工,死者負有不可推卸的主要責任。
(2)陳x x在檢修時沒按規定正確穿用防氨用具。
(3)該冷庫長期只有1名操作工,搶修時既無人配合,又無監護,所以事故發生時搶救不力、不及時。
(4)冷庫的安全規章制度不健全、操作規程不完善,在經濟承包中對安全指標沒做具體要求。
(5)工廠對職工安全教育不夠,教育針對性不強,安全檢查落實不力,沒有及時檢查出冷庫存在的問題,配齊防氨用具。